为什么糖尿病足这样难治? 山西省太原市中心医院内分泌科赵跃斌 糖尿病足就是糖尿病神经病变和(或)血管病变及感染等的因素共同作用,导致糖尿病患者足部破坏的一种病变。为什么糖尿病足这样难治? 首先,糖尿病患者一般最先出现的并发症就是周围神经病变,比如患者感觉下肢有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉,往往从远端脚趾上行可达膝上,患者有穿袜子与戴手套样感觉。那提示已经有周围神经病变的早期症状。随着病情进展,患者运动神经、感觉神经及自主神经损伤,足部一旦失去神经的保护作用就容易受到伤害,或者损伤已经有了,患者却感觉不到,直到非常严重。可以这样说,几乎每一位糖尿病足患者都有糖尿病周围神经病变。由于糖尿病患者足部运动神经损伤,足部的伸肌和屈肌之间不平衡,不能保持足部正常的姿势,常造成患者足底不平,足底局部(足底跖部脂肪垫及跖骨头)下陷,甚至形成“弓形足”或“鸡爪趾”畸形。随着时间的延长,足部肌肉萎缩,足的正常姿势和弹性丧失,行走时足底局部(跖部)忍受较重的压力,负重在较小的面积上,该处软垫保护较差,因此很容易受到损伤,导致破溃。下肢自主神经受损伤后,肢端皮肤少汗或无汗,患者足部皮肤干裂,很容易受细菌感染引起溃疡,蜂窝织炎,深部脓肿。另外自主神经可控制皮肤微血流,当自主神经受损伤,导致皮肤血流增加尤其是下垂部的皮肤血流灌注量增加,可导致下肢皮肤水肿或萎缩,而发生破溃。感觉异常主要包括麻木、疼痛、灼热或组织放射性疼痛,足部感觉障碍或消失,常导致穿通性神经性溃烂。足部感觉迟钝,外伤后常无痛觉,病人不知道受伤,或已知道受伤但无疼痛之苦而疏忽大意,被细菌感染发展为严重肢端溃烂。 其次,糖尿病周围血管病变使糖尿病患者微小的损伤变得难以愈合。糖尿病周围血管病变主要累及下肢动脉,特别是膝以下腘动脉、胫后动脉、腓动脉等,这些动脉粥样硬化斑块、血栓形成,造成管腔狭窄、闭塞,致肢体远端缺血,使组织不能获得足够的氧气及营养物质,不能及时的排出代谢废物也不能使治疗药物有效的到达病变部位。间歇性跛行为下肢缺血的早期表现,由于下肢缺血使肌肉供血不足,在行走一段时间后下肢乏力、劳累及麻木,重者小腿腓肠肌疼痛,停止行走、休息后可使症状缓解。静息痛是病变中期的表现,当病变发展、下肢缺血严重时,不行走也发生疼痛,这种疼痛多限在足趾和趾端,夜间尤甚,卧位时疼痛加剧,下肢垂下可缓解。病变后期趾端溃疡坏疽:皮肤出现干燥、角化、肌肉萎缩、足趾向背侧弯曲畸形,受摩擦后出现水泡。水疱破后使细菌入侵发生感染,形成蜂窝组炎、慢性溃疡,经久难愈,以第二跖骨处多见,足坏疽的好发部位为足趾、足跟等易致缺血和感染的部位,感染可促使坏疽发展,当皮肤感染扩展到足趾间隙,可发生深部脓肿,不及时控制可导致败血症。 最后,感染是糖尿病足的主要威胁,感染和多重耐药可影响溃疡程度、疗效和预后。糖尿病患者足部感染的原因很多,既有足部原因,也有全身因素。如皮肤损伤,高危足,伤口内异物存留,死腔,引流不畅等。全身因素,常与代谢紊乱,血管、神经病变,营养不良,机体免疫功能和抵抗力下降等有关。全身或局部有适合细菌生长繁殖的条件,细菌才能生存。由于细菌毒素或其破坏的坏死组织所产生的毒性产物,可引起局部或全身一系列变化,使糖尿病足难以治愈,有些甚至就此失去了生命。 糖尿病足之所以难治就是因为糖尿病神经病变、糖尿病血管病变、感染,同时糖尿病患者常有代谢紊乱,营养不良,机体免疫功能和抵抗力下降等,这些因素综合作用的结果就是糖尿病足不易愈合。 说的通俗点就像农民种地一样,要有一个好的收成需要多方面的因素。土地要有种子发芽生长的环境,雨水及养分要充足,温度日照要适宜,还要预防自然灾害等。没有充足的雨水及养分就算这粒饱满的种子发芽了也不会茁壮成长,这是显而易见的,糖尿病足患者周围血管病变使足部没有充足的血液供应,就好比种子没有充足的雨水及养分一样糟糕。湿润的土壤及适宜的温度日照是种子发芽生长的前提,没有这些种子难以发芽生长,而我们的周围神经感知疼痛冷暖,调节皮肤微血流,不断调整着足部的肌肉及骨骼,使足部保持平衡免受损伤,一旦发生糖尿病周围神经病变,久之就像种子失去湿润的土壤及适宜的温度日照一样危险。即便是庄稼长势喜人就要到收获之时,一旦遭遇狂风暴雨,尤其是冰雹袭击,或者虫害严重,农民也是苦不堪言,甚至颗粒无收,这些现象就好像糖尿病足感染一样致命。 这就是糖尿病足难治的原因。 但难治并不意味着不能治。
中华民族是一个极其智慧的民族,老祖宗给我们留下了非常珍贵的饮食文化,距今约2000年的《黄帝内经》里讲:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。”意思就是谷物(主食)是人们赖以生存的根本,而水果、蔬菜和肉类等等都是作为主食的辅助、补益和补充。目前我们国家制定的《中国居民膳食指南》(2022)跟2000年前《黄帝内经》的主张一脉相承,结合糖尿病的实际情况,我们给出了糖尿病朋友的食物结构,希望有助于糖友。主食就是各种米面、谷物(特别强调各种米面都是生米生面),每天约半斤(250g),建议早餐2两(100g),中餐2两(100g),晚餐1两(50g),也建议每天进食薯类100g(特别特别强调进食薯类就要减少响应的米面,比如你晚餐不吃米面可以吃200g土豆或者红薯),特别提示薯类100g富含的能量相当于米面的25g,就是说薯类富含的能量是米面四分之一,因为毕竟薯类含水量多,如果想减肥就用薯类来代替米面,但总量一定要控制。每天吃三两鱼或瘦肉(也是生鱼或者生肉150g),二两水豆腐(100g),一个鸡蛋,两袋牛奶(约500g);每天进食一斤蔬菜(500g),半斤水果(250g)。油要尽量少吃,能煮菜、蒸菜就不炒菜,我们目前吃到的食品几乎都含有一定量的油,为了限制油的摄入尽量少吃瓜子、干果等含油丰富的食物。另外可以用豆浆来代替牛奶,特别强调中老年朋友或者有骨质疏松的朋友可以在豆浆里增加两勺奶粉,这样可以弥补豆浆含钙少的缺陷。这样的食物结构适合于普通糖尿病朋友,如果有严重的糖尿病肾病,豆制品就应该少吃。这个食物结构也适用于普通人,普通人也应该重视饮食问题,尤其是有糖尿病家族史的人群更应该重视,从小注意饮食结构就有可能避免罹患糖尿病。(2024年1月21日)
2023年9月12日得知要跟着国家区域医疗中心建设单位•北大医院太原医院(太原市中心医院)回家乡义诊,我非常激动,屈指一算,距我大学毕业参加工作正好整整30年,30年后跟着国家队回家乡服务,我很欣慰,能够为生我养我的那片土地做一点点事,提高家乡的医疗水平也是我此生最大的梦想。我是从小山沟沟里走出来的,1993年长治医学院毕业后又回到静乐县中医院上班。为生活奔波不已,后来有感于知识贫乏,就苦读考研,2004年研究生毕业后进入太原市中心医院,2009年去北京空军总医院进修学习糖尿病足的诊治,从此潜心致力于糖尿病足的研究。经过自己多年不懈的努力,我也在我这一小块干的蛮出色的。在职业生涯的最后几年能随着国家队反哺家乡,为家乡服务,是我多年的愿望。 能够成为国家区域医疗中心建设单位是中心医院人最大的幸运。前几天碰到风湿科孟主任,问我对医院的看法,我随口就说,袁建峰副院长从去年第一次踏入中心医院,期间经历了极其严峻的疫情考验,他大半年没有回家,能做到这一点是很不容易的;今年他热忱的讲述山西故事,他向远方来客表白“只有回到山西才算真正回家”,他给客人介绍汾河岸边的雁丘园,并吟诵“问世间,情是何物,直教生死相许……”;他阐述两院的交集,北大医院和太原医院都是百年老院,都有南北两个院区,都把厚德尚道作为院训,咋听起来好像他才是土生土长的中心医院人,更不必说他对业务的专研了,所有这一切都体现了他对北大医院的忠诚和对太原医院的情怀,如果我们再不积极配合他们工作,我们怎么能说得过去。执行院长王平,此次义诊以前我没有跟她说过一句话,但她几次讲话都深情的谈到为健康中国尽心尽力。已经过了退休的年龄,仍被北大医院委以重任,2023年9月1日全院干部大会上她表态发言,任命的结束,其实是压力的开始,一定要全力以赴,克服困难,振兴医院,为健康山西助力。生活告诉我,没有大爱的支撑是不会有所作为的。我们知道,温饱问题解决以后,老百姓的健康才是我们这个国家最基础性的战略问题,因此我们这些医者必定也是国家富强、民族振兴的主力军,只有人民健康才会有国家的强大,祖国强大到别人再也卡不了我们脖子的时候,我们的子孙后代才能过上体面的生活,那时候哪怕我们的孩子们仅仅是个普通的老百姓也能衣食无忧,我们也就值得了。我们这一代人最幸运的就是见证并参与了我们可爱祖国的崛起,能为这个国家踏踏实实做一点事,是我们的荣耀。2023年9月20日上午北大医院太原医院一共有8名主任参加了义诊。北大医院常驻太原医院的专家是那样年轻,有些看起来甚至稚气未脱,老乡们不知道的是这些青年才俊代表着国内该行业的顶尖水平,泌尿外科专业的熊耕砚主任在北大医院太原医院首届青年菁英论坛上就说,除过肾脏移植条件不具备外,其他泌尿外科领域的所有手术都不在话下。还处于阳光灿烂的岁月,他们从北京首都国家一流平台来太原工作,甚至颠簸着到基层服务,作为同行我深知他们的不易,他们的付出是难以估量的。他们来了,有些人甚至要呆好长时间,真心为他们点赞,这也许就是我们祖国能够在短时间内重新崛起的原因之一吧!此次北大医院太原医院“山西巡回医疗队”走进家乡静乐县人民医院跟医院领导班子进行了交流、研讨,执行院长王平针对静乐县人民医院目前困境,提出了解决思路。她表示,一是在人才培养方面,可以遴选一批医务人员在北大医院太原医院进修,一对一精准培养,解决人才缺乏的问题;二是在科室运营方面,针对社会需求,从单一学科孤立突围转为学科群紧密协同发展;三是基层医院可以将健康体检作为工作的突破口,开展随访工作,实现疾病的早发现早治疗,减少疾病的发生。下一步,太原医院将发挥自身优势,进一步加大分级区域覆盖面,助推优质医疗资源下沉,帮助基层医院观念转变,辐射带动基层医疗机构服务能力的提升,更好地满足群众就医需求,实现国家区域医疗中心项目的建设目标。县级医疗机构的振兴是解决健康中国问题重点中的重点,凭着北大医院的影响力和务实的作风,只要家乡父母官和县医院领导班子积极配合,利用3到5年时间,静乐县人民医院的医疗水平一定会有大幅度提升,这必将造福全县老百姓,尤其是那些经济条件还不算太好,还不足于支撑他们外出到太原或者北京就医的普通老百姓。(赵跃斌写于2023年9月26日)
世风日下、人心不古的显著标志之一是:名流或精英们开始赤裸裸地侮辱、调戏乃至强暴公众智商,并以此彰显自我、取悦权贵。 我们尊敬的北大校长周其凤在12月24日就这么赤裸裸了一回。在其家乡的长沙的演讲中,除了多次赞颂北大是中国最好的一所大学,周校长也将中国教育狠狠表扬了一通,只不过技法依旧是拙劣地通过贬低别人来抬高自己。周其凤说:“我认为美国的教育一塌糊涂,他们的每一任总统都不懂得尊重人,总是把自己的意愿强加于别人,如此看来,他们的教育是一塌糊涂的。”中国的教育很成功,理由是:“我们的国家在进步,靠的就是我们的教育培养的人才。”首先申明,我们绝不是一听老周反美,说美利坚坏话,就义愤填膺、暴跳如雷的人。我们之所以不认可这个论调,主要是因为我们堂堂的北大校长在中学生面前公然撒谎。 因为众所周知,至少美国的杰斐逊和林肯总统是懂得尊重人的。 杰斐逊主张民族独立,拥护天赋人权学说,反对议员财产资格,保护小农经济。1816-1825年创建弗吉尼亚大学,并任校长。现其故居蒙蒂塞洛和弗吉尼亚大学被联合国教科文组织列入世界文化遗产录。 林肯则在南北战争的最危急关头,颁布了《解放黑奴宣言》。宣言不仅从肉体上解放了有色人种——黑人,而且从精神上解放了全体美国人,当然也包括白人。此其一。其二是美国的教育并不是一塌糊涂的。因为从耶鲁到麻省理工,再到哈佛和西点,人家确实是出来一批在世界政治、经济、文化、军事、文化领域的人才的。不会谷歌搜索,大家看看人家诺贝尔奖的中奖率就明白了。在中学生面前说人家教育一塌糊涂,不但有失风度,也有失常识和诚实。估计年轻的时候,组织若给周校长留学耶鲁的机会,我们可爱的喜欢奔跳着上讲台的周校长也是趋之若鹜和心旷神怡,至少是不会羞答答婉拒的。如此明了,如此不用讨论的问题,到我们北大周校长嘴里就成了问题,我们只能怀疑是周校长在校友会上喝多了。因为这绝不应该是中国北京大学一把手的论调。更何况你周其凤还有我国著名化学家、教育家,中国科学院院士这三大头衔。当然,周校长毕竟面对的是中学生娃娃么,他说煤是白的当然就是白的甚至五彩缤纷的了。问题是,教育者如果不实事求是,不讲实话,并从娃娃抓起,我们中国的教育能够说成功吗?!北大一直没有确定校训。据说,这恰恰是北大的精神所在,因为师生可以充分发挥自由。这似乎也是我们亲爱的周校长可以由嘴胡说的一个理由。不过,北大盛传的校训似乎有两个,第一是思想自由,兼容并包。第二是爱国、进步、科学、民主。以周校长将人家美国教育一棍子打死的“一塌糊涂”论看,北大领导人的思想固然自由、爱国,但与兼容并包、科学、民主,似乎还有25000公里的距离。至于进步,人家老周说了:“我们的国家在进步,靠的就是我们的教育培养的人才。”似乎也是一句真话。有什么样的人才,就有什么样的国家,有什么样的国家,就有什么样的进步。北大自蔡元培那一二代人后究竟培养的啥样的人才,历史自有公论。但1966年5月25日,北京大学聂元梓等七人在校园里贴出被毛泽东曾盛赞为“全国第一张马列主义大字报”,以及近些年盛产像孔庆东之类的大才子,也是一种成就和进步。不过非常遗憾的是,在龙楚象这个与北大无瓜葛,更无纠葛和杯葛的人眼里,以上当事人的一些行径和24日周校长的一番高论,却让北大的某种奴性和戾气一览无余。因为从聂元梓到孔庆东的种种,再到周校长的言辞,你很难善意地予以理解,说他们是站在公义、道义的地基上的,而恰恰,他们是站在主子那扭曲的价值观基础上的。这就是一种典型的奴性。当然,对这个,北大似乎也是兼容并包的。
我很欣赏韩寒。从一开始,这个80后小伙子就显示出与众不同的地方。他高中没读完就辍学,却拒绝知名院校复旦大学的破格录取,并直指对方“自我炒作”。他每一篇杂文都充满对社会、对时代的无情针砭,但在同龄人以出国为追求目标的时候,他却公开宣称“我会一直留在中国”。2008年,汶川大地震发生之后,韩寒在博客中表示“向相关部门捐款0元”,在大家忙着对自己口诛笔伐的时候,他却冒着生命危险亲临地震现场,为灾民提供帮助。我一直认为,韩寒是三流的赛车手,二流的小说家,一流的杂文家,虽然就印钞的效率而言,赛车最高,小说其次,杂文最不赚钱——除非与新浪或者广告商另有约定,他那些发表在博客上,点击率动辄超过百万的杂文不能带来任何现金流。韩寒真正的价值就体现在杂文上,“公共立场,独立发言”。比如,在乐清钱村长事件里,各种调查各种质疑,唯有韩寒的声音别具一格:我们“需要真相,还是需要符合需要的真相”?“有时候,真相并不符合人们的需要,但真相大于感情,感情大于立场。我觉得,不能假定一个事实再去批评对方,毕竟,那是他们的套路。”仅仅这一段话,韩寒就把那些热衷“以谣言倒逼真相”的公共知识分子远远抛在后面。12月23日,冬至这一天,韩寒发表了一篇博文《谈革命》。笔调依然轻松诙谐、写法依然绵里藏针……但恕我直言,这是一篇很失败的作品。怎么失败?且听我一一道来。按照韩寒的说法,《谈革命》一文是为了回答读者和媒体的提问而做,主题就是“革命”。应该说,在当前的中国,选择在个人博客中公开讨论这种话题,是需要一定的胆识和智慧。通读全文可以看到,在革命与改革之间,韩寒选择了“改革”。他的论据主要有两点:一、革命的后果会很严重:“革命的最终收获者一定是心狠手辣者”,“这样的一个领袖,八成独断专横自私狂妄狠毒又有煽动力”,革命最后会变成“掠夺式的均富”……二、中国缺乏革命的土壤:“大部分国人”的素质很低。他们所追求的不是“出版自由、新闻自由、文艺自由、言论自由、选举自由、政治自由”,而是违反道德法律的自由,“能自由的喧哗,自由的过马路,自由的吐痰”,或者“自由的违章,自由的钻各种法律法规的漏洞,自由的胡作非为。”韩寒甚至也不赞成“一人一票选主席”的渐进式民主。“一人一张选票,最终的结果还是共产党代表获胜,谁能比党更有钱?”(这难道不是“西方民主的本质就是金钱政治,金融寡头操作民主选举”的翻版?)。总而言之,在韩寒看来,中国人的素质很低,现在不是革命(也包括民主)的好时机。“如果你硬要问我在中国,什么时候是个革命的好时机,我只能说,当街上的人开车交会时都能关掉远光灯了,就能放心革命了。”韩寒俏皮地说。或许是“素质论”太臭名昭著,《谈革命》遭到众多质疑。韩寒迅速在第二日发表姊妹博文《说民主》为自己辩护。这一次,韩寒不再把“素质”当成民主(或革命)的必要条件了,而是说“国民素质低并不妨碍民主的到来,但决定了它到来以后的质量,谁都不希望来个卢旺达式的民主,虽然这并不是真正广义的民主。”其实这还是“素质论”的变种:“低素质国民”产生低质量的民主,比如卢旺达式的民主;“高素质国民”产生高质量的民主。要应对也很简单。既然“高素质国民”才能产生高质量民主,我们可否先在相对素质较高的大学里推行民主试验呢?不一定要大面积推广,先在北京大学、清华大学、复旦大学等几所高校票选校长,可好?对于韩寒在这两篇博文中出现的谬误,不少评论者还是心知肚明。要一一反驳也不难。说到底,还是韩寒的自身学识修养不够,不小心露了“马脚”。毕竟,仅凭“常识”是不能包打天下的。这就是为什么韩寒在具体事例上常有独特之见,更在嬉笑怒骂间直抵事实本质——无论多错综复杂的事情,总是被他三言两语就说清楚了。可一涉及比较抽象宏大的叙述对象,比如“自由、民主、革命”一类,他就显得不堪重任,只能靠行文的诙谐来自圆其说。可惜,没有深刻的剖析,没有独到的见解,诙谐是很容易变成“轻浮”的。当然,这不是韩寒一个人的问题,而是许多草根意见领袖共同面对的难题。好在韩寒还很年轻,能够写出这样的烂文章,说明还有上升的空间。在这之前,大家也不必一厢情愿地在韩寒身上构建自己美好的向往,什么“公共知识分子”啊,什么“现代鲁迅”啊。使得他背负过重,以至于迷失了自我。捧杀也是杀啊,大哥。